Notificações de violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil, 2015 a 2021 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente SRTVN Quadra 701, Via W5 – Lote D, Edifício PO700, 7º andar CEP: 70.719-040 – Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/svs 8 Boletim Epidemiológico SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE E AMBIENTE Volume 54 | 18 maio 2023 MINISTÉRIO DA SAÚDE Por ser um fenômeno complexo e polissêmico, a violência se manifesta de diversas maneiras e assume formas próprias de relações pessoais, sociais, políticas ou culturais, na maioria das vezes motivadas por relações de poder. É, sobretudo, a ação que despersonaliza o ser humano como sujeito e o tipifica como objeto, sem qualquer autonomia por efeito da alienação. A violência contra crianças e adolescentes se insere exatamente nesse contexto, em razão da invisibilidade legitimada e da condição de propriedade a eles imposta.1 A violência sexual contra crianças e adolescentes se configura como um agravo de natureza sociocultural compreendido a partir de diferentes dimensões e que se expressa nas relações sociais de classe, gênero e de raça/cor e suas interseccionalidades. Trata-se de um grave problema de saúde pública que viola os direitos humanos e exige do poder público e da sociedade esforços conjuntos de enfrentamento e de coibição de sua prática, com o intuito de diminuir a ainda persistente distância entre o panorama legal e a realidade do cotidiano das cidades brasileiras.2 Um fator importante no enfrentamento da violência sexual é o fato de sua ocorrência estar relacionada, de forma mais frequente, ao território físico e simbólico da estrutura familiar e do ambiente escolar. A família e a escola, embora sejam instituições imprescindíveis à formação de crianças e adolescentes como cidadãos e seres sociais, não garantem necessariamente uma rede de proteção integral e acesso aos serviços de saúde.3 A Lei N.º 9.970, de 17 de maio de 2000,4 institui o dia 18 de maio como o Dia Nacional de Combate ao Abuso e à Exploração Sexual de Crianças e Adolescentes. Essa lei foi criada em alusão ao crime ocorrido no Espírito Santo, em 1973, que vitimou a menina Araceli Cabrera Crespo, a qual foi sequestrada, drogada, estuprada, assassinada e carbonizada aos oitos anos de idade. O dia 18 de maio tornou-se emblemático a partir desse episódio 1 Notificações de violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil, 2015 a 2021 SUMÁRIO 2 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 cruel e carrega em si a missão de lembrar a sociedade, a família e o Estado que é preciso proteger nossas crianças e adolescentes e que o silêncio em face da violação de seus direitos gera impunidade, adoecimento e morte. O Ministério da Saúde, como um dos integrantes do Sistema de Garantia dos Direitos da Criança e do Adolescente, propõe a articulação e a integração entre os diversos atores do Estado e da sociedade civil na promoção, na defesa e no controle da efetivação dos direitos da infância e da adolescência previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).5 Nesse sentido, foi implantado, em âmbito nacional, o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), com o objetivo de tornar mais visíveis as violências praticadas contra crianças e adolescentes e subsidiar as ações de atenção, promoção, proteção às vítimas e de aprimoramento de políticas públicas.6 A partir de 2011, a notificação de violência interpessoal e autoprovocada passou a ter caráter compulsório para todos os serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados e, em 2014, a comunicação dos casos de violência sexual às secretarias municipais de saúde se tornou imediata, devendo ocorrer em até 24 horas após o atendimento da vítima, com o propósito de garantir a intervenção oportuna.6 Diante desse contexto, considerando a importância do enfrentamento da violência sexual, este documento tem o objetivo de descrever as características individuais e de ocorrência das notificações de violência sexual contra crianças (0 a 9 anos) e adolescentes (10 a 19 anos) registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) de 2015 a 2021. O documento também almeja dar transparência às informações disponíveis, de maneira a subsidiar a qualificação da vigilância e da atenção integral daqueles que vivenciam essa problemática em suas localidades. MÉTODOS Análise descritiva dos casos de violência sexual contra crianças (0 a 9 anos) e adolescentes (10 a 19 anos) notificados no componente contínuo da Vigilância de Violências e Acidentes (Viva/Sinan), entre 2015 e 2021 (dados de 2021 são preliminares). Foram incluídos na análise todos os registros de violência sexual identificados por meio do preenchimento do campo 56 (“Tipo de violência”) como ‘1-Sim’ na categoria “Sexual”. Conforme descrito no Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada,6 a violência sexual é caracterizada como: “qualquer ação na qual uma pessoa, valendo-se de sua posição de poder e fazendo uso de força física, coerção, intimidação ou influência psicológica, com uso ou não de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo e idade, a ter, presenciar ou participar de alguma maneira de interações sexuais, ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade, com fins de lucro, vingança ou outra intenção.” Os dados foram apresentados segundo as características demográficas: faixa etária (<1; 1 a 4 anos; 5 a 9 anos; 10 a 14 anos; 15 a 19 anos), raça/cor (branca; preta; amarela; parda; indígena; ignorado), deficiência/transtorno (sim; não; ignorado), região de residência (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste); e as características da ocorrência: tipo de violência sexual (estupro; assédio sexual; pornografia infantil; exploração sexual; outras), se ocorreu outras vezes (sim; não; ignorado), local de ocorrência (residência; escola; via pública; habitação coletiva; local de prática esportiva; bar ou similar; comércio/serviços; indústrias/construção; outros; ignorado), sexo do agressor (masculino; feminino; ambos os sexos; ignorado), número de envolvidos (um; dois ou mais; ignorado), vínculo do agressor (familiares; amigos/ conhecidos; desconhecidos; parceiros íntimos; outros) e encaminhamento (Conselho Tutelar; Rede de Saúde; Rede de Assistência Social; Ministério Público; Rede de Educação; Delegacia da Criança e de Adolescentes; Outros). Para conhecer a distribuição dos serviços especializados de atenção às pessoas em situação de violência sexual nos estados brasileiros, foram utilizadas as bases de dados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) de 2015 a 2021 extraídos do TabNet. A classificação do serviço utilizada foi “165 Atenção às pessoas em situação de violência sexual”, e suas categorias: 001 Serviço de referência para atenção integral às pessoas em situação de violência sexual; 006 Serviço de referência para interrupção de gravidez nos casos previstos em lei; 007 Serviços de atenção ambulatorial às pessoas em situação de violência sexual e 008 Serviços com habilitação para realização de coleta de vestígios de violência sexual. RESULTADOS No período de 2015 a 2021, foram notificados 202.948 casos de violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil, sendo 83.571 (41,2%) em crianças e 119.377 (58,8%) em adolescentes. Observa-se que houve um aumento no número de notificação de violência sexual contra crianças e adolescentes entre 2015 e 2019, no entanto, em 2020, houve um decréscimo nesse número. Em 2021, o número de notificação foi o maior registrado ao longo do período analisado (Figura 1). 3 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 Violência sexual contra crianças Observa-se que em crianças 76,9% das notificações ocorreram entre meninas (N = 64.230). Tanto no sexo feminino quanto no sexo masculino a maior parte das notificações de violência sexual aconteceu na faixa etária de 5 a 9 anos (53,6% e 60,1%, respectivamente) e com negros (pardos N = 35.216, 42,1%; e pretos N = 5.831, 7,0%). A maioria relatou não ter alguma deficiência ou transtorno (meninas N = 53.297, 83,0%; e meninos N = 15.389, 79,6%) e que residiam na Região Sudeste (meninas N = 27.644, 43,0%; e meninos N = 8.839, 45,7%) (Tabela 1). FIGURA 1 Número de notificações de violência sexual contra crianças e adolescentes, segundo ano de notificação. Brasil, 2015-2021 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). *Dados de 2021 são preliminares, sujeito a alteração. 8.715 9.672 11.265 13.270 14.305 12.075 14.269 12.407 13.734 16.695 18.521 19.903 17.190 21.122 20.927 23.406 27.960 31.791 34.208 29.265 35.196 – 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021* Números de notificações Ano Criança Adolescente Total 4 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 TABELA 1 Características individuais de violência sexual contra crianças de 0 a 9 anos notificada no Sinan por sexo. Brasil. 2015–2021a Características Meninas (N = 64.230; 76,9%) Meninos (N = 19.341; 23,1%) Total (N = 83.571; 100%) N % N % N % Faixa etária (anos) <1 2.853 4,4 533 2,8 3.386 4,0 1 a 4 26.981 42,0 7.193 37,2 34.174 40,9 5 a 9 34.396 53,6 11.615 60,1 46.011 55,1 Raça/cor da pele Branca 24.841 38,7 7.696 39,8 32.537 38,9 Preta 4.399 6,8 1.432 7,4 5.831 7,0 Amarela 405 0,6 111 0,6 516 0,6 Parda 27.308 42,5 7.908 40,9 35.216 42,1 Indígena 865 1,3 102 0,5 967 1,2 Ignorada 6.412 10,0 2.092 10,8 8.504 10,2 Deficiência/transtorno Sim 1.809 2,8 1.016 5,3 2.825 3,4 Não 53.297 83,0 15.389 79,6 68.686 82,2 Ignorado 9.124 14,2 2.936 15,2 12.060 14,4 Região de residênciab Norte 8.801 13,7 2.040 10,5 10.841 13,0 Nordeste 8.184 12,7 1.969 10,2 10.153 12,1 Sudeste 27.644 43,0 8.839 45,7 36.483 43,7 Sul 13.793 21,5 4.614 23,9 18.407 22,0 Centro-Oeste 5.805 9,0 1.878 9,7 7.683 9,2 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). a Dados de 2021 são preliminares, sujeitos a alterações. b Variável com N = 64.227 para meninas e N = 19.340 para meninos. Mais da metade dos casos (N = 52.436 – 56,8%) notificados de violência foram de estupro tanto em meninas (N = 39.864 – 56,2%) quanto em meninos (N = 12.572 – 58,8%). Mais de um terço dos casos de violência sexual já havia ocorrido outras vezes (meninas 35,0% e meninos 34,4%), e a maioria dos casos ocorreu na residência (meninas 72,4% e meninos 65,9%) (Tabela 2). Sobre os agressores, a maior parte era do sexo masculino (meninas 80,9% e meninos 82,0%) e, para ambos os sexos, a maioria dos casos teve apenas um agressor envolvido. É importante ressaltar que, na maioria dos casos, o agressor foi um familiar (meninas 40,4% e meninos 44,3%), seguido de amigo/conhecido em 42,6% (Tabela 2). Pouco mais de um terço dos casos (34,7%) de violência foi encaminhado ao Conselho Tutelar (meninas 34,5% e meninos 35,4%), seguido de encaminhamento para a rede de serviços de saúde (meninas 29,3% e meninos 29,8%) e para a rede de serviços de assistência social (meninas 15,1% e meninos 16,3%) (Tabela 2). 5 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 TABELA 2 Características da ocorrência de violência sexual contra crianças de 0 a 9 anos notificada no Sinan por sexo. Brasil, 2015–2021a Características Meninas (N = 64.230; 76,9%) Meninos (N = 19.341; 23,1%) Total (N = 83.571;100%) N % N % N % Tipo de violência sexualb Estupro 39.864 56,2 12.572 58,8 52.436 56,8 Assédio sexual 21.171 29,8 5.824 27,2 26.995 29,2 Pornografia infantil 1.919 2,7 811 3,8 2.730 3,0 Exploração sexual 1.623 2,3 519 2,4 2.142 2,3 Outras 6.413 9,0 1.661 7,8 8.074 8,7 Ocorreu outras vezes – Sim 22.480 35,0 6.650 34,4 29.130 34,9 Não 19.558 30,4 5.978 30,9 25.536 30,5 Ignorado 22.192 34,6 6.713 34,7 28.905 34,6 Local de ocorrência – Residência 46.496 72,4 12.737 65,9 59.233 70,9 Escola 2.154 3,4 1.195 6,2 3.349 4,0 Via pública 1.262 2,0 651 3,4 1.913 2,3 Habitação coletiva 492 0,8 235 1,2 727 0,9 Local de prática esportiva 112 0,2 113 0,6 225 0,3 Bar ou similar 146 0,2 74 0,4 220 0,2 Comércio/serviços 237 0,4 87 0,4 324 0,4 Indústrias/construção 50 0,1 45 0,2 95 0,1 Outros 5.299 8,3 1.928 10,0 7.227 8,6 Ignorado 7.982 12,4 2.276 11,8 10.258 12,3 Sexo do agressor – Masculino 51.938 80,9 15.856 82,0 67.794 81,1 Feminino 2.716 4,2 864 4,5 3.580 4,3 Ambos os sexos 1.864 2,9 690 3,6 2.554 3,1 Ignorado 7.712 12,0 1.921 9,9 9.633 11,5 Número de envolvidos – Um 48.404 75,4 13.643 70,5 62.047 74,2 Dois ou mais 7.684 12,0 3.602 18,6 11.286 13,5 Ignorado 8.142 12,7 2.096 10,8 10.238 12,3 Vínculo com agressorb Familiares 25.054 40,4 6.279 44,3 31.333 41,1 Amigos/conhecidos 14.410 23,2 6.040 42,6 20.450 26,9 Desconhecidos 3.889 6,3 1.153 8,1 5.042 6,6 Outros 18.638 30,1 695 4,9 19.333 25,4 Encaminhamentosb Conselho tutelar 42.722 34,5 13.368 35,4 56.090 34,7 Rede de saúde 36.295 29,3 11.261 29,8 47.556 29,4 Rede de assistência social 18.694 15,1 6.150 16,3 24.844 15,4 Ministério Público 2.626 2,1 878 2,3 3.504 2,2 Rede de educação 2.221 1,8 947 2,5 3.168 2,0 Delegacia da Criança e de Adolescentes 1.620 1,3 537 1,4 2.157 1,3 Outros 19.670 15,9 4.640 12,3 24.310 15,0 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). aDados de 2021 são preliminares, sujeitos a alterações. bVariáveis com possibilidade de múltipla escolha. 6 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 Violência sexual contra adolescentes No que diz respeito à violência sexual contra adolescentes (10 a 19 anos), 92,7% das notificações foram de meninas (N = 110.657). Quando estratificado por faixa etária, a maior parte das notificações se deu na faixa etária de 10 e 14 anos (meninas 67,8% e meninos 73,4%). Além disso, em adolescentes pretos e pardos (meninas N = 66.659 – 60,3%; e meninos N = 4.623 – 53,0%), que não possuíam deficiência ou transtorno (meninas 82,2% e meninos 68,4%) e que moravam na Região Sudeste (meninas 32,5% e meninos 43,5%) (Tabela 3) também foram os que compreenderam a maioria dos casos notificados. TABELA 3 Características individuais da violência sexual contra adolescentes de 10 a 19 anos notificada no Sinan por sexo. Brasil, 2015–2021a Características Meninas (N = 110.657; 92,7%) Meninos (N = 8.720; 7,3%) Total (N = 119.377; 100%) N % N % N % Faixa etária (anos) 10-14 74.983 67,8 6.397 73,4 81.380 68,2 15-19 35.674 32,2 2.323 26,6 37.997 31,8 Raça/cor da pele Branca 33.914 30,6 3.200 36,7 37.114 31,1 Preta 9.684 8,8 813 9,3 10.497 8,8 Amarela 932 0,8 63 0,7 995 0,8 Parda 56.975 51,5 3.810 43,7 60.785 50,9 Indígena 1.534 1,4 50 0,6 1.584 1,3 Ignorada 7.618 6,9 784 9,0 8.402 7,1 Deficiência/transtorno Sim 7.406 6,7 1.503 17,2 8.909 7,1 Não 90.948 82,2 5.966 68,4 96.914 77,3 Ignorado 12.303 11,1 7.251 83,2 19.554 15,6 Região de residênciab Norte 22.437 20,3 1.070 12,3 23.507 19,7 Nordeste 21.853 19,8 1.153 13,2 23.006 19,3 Sudeste 35.978 32,5 3.793 43,5 39.771 33,3 Sul 19.681 17,8 1.969 22,6 21.650 18,1 Centro-Oeste 10.687 9,7 734 8,4 11.421 9,6 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). aDados de 2021 são preliminares, sujeitos a alterações. bVariável para meninas N = 110.636; para meninos N = 8;719; total N = 119.355) Quanto ao tipo de violência sexual, o estupro teve maior proporção nos adolescentes de ambos os sexos, sendo 56,2% (N = 84.190) no sexo feminino e 59,6% (N = 6.118 ) no sexo masculino. Quanto às características da ocorrência da violência sexual em geral, nas meninas, 44,6% dos casos já haviam ocorrido outras vezes, e, nos meninos, 41,6%. Destaca-se que, para ambos os sexos, a maioria dos casos notificados ocorreu na residência (Tabela 4). Em relação ao agressor, tanto para meninas (80,9%) quanto para meninos (86,0%) a maioria era do sexo masculino e houve apenas um agressor envolvido na violência, sendo que para meninas, em 25,6%, o agressor foi um amigo/ conhecido, e, para os meninos, em 38,4% dos casos. A proporção de encaminhamento para a rede de saúde aconteceu em cerca de 31% das notificações e, em 30,0%, aproximadamente, houve registro de encaminhamento ao conselho tutelar (Tabela 4). 7 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 TABELA 4 Características da ocorrência de violência sexual contra adolescentes de 10 a 19 anos notificada no Sinan por sexo. Brasil, 2015–2021a Características Meninas (N = 110.657; 92,7%) Meninos (N = 8.720; 7,3%) Total (N = 119.377; 100%) N % N % N % Tipo de violência sexualb Estupro 84.190 56,2 6.118 59,6 90.308 59,6 Assédio sexual 31.029 29,8 2.813 27,4 33.842 27,4 Pornografia infantil 2.116 2,7 387 3,8 2.503 3,8 Exploração sexual 3.515 2,3 425 4,1 3.940 4,2 Outras 6.253 9,0 517 5,0 6.770 5,0 Ocorreu outras vezes Sim 49.344 35,0 3.624 41,6 52.968 41,6 Não 43.204 30,4 3.149 36,1 46.353 36,1 Ignorado 18.109 34,6 1.947 22,3 20.056 22,3 Local de ocorrência Residência 70.852 64,0 4.858 55,7 75.710 63,4 Escola 1.350 1,2 324 3,7 1.674 1,4 Via pública 11.621 10,5 874 10,0 12.495 10,5 Habitação coletiva 847 0,8 214 2,5 1.061 0,9 Local de prática esportiva 441 0,4 87 1,0 528 0,4 Bar ou similar 1.025 0,9 79 0,9 1.104 0,9 Comércio/serviços 1.160 1,0 149 1,7 1.309 1,1 Indústrias/construção 288 0,3 33 0,4 321 0,3 Outros 10.612 9,6 1.136 13,0 11.748 9,8 Ignorado 12.461 11,3 966 11,1 13.427 11,3 Sexo do agressor Masculino 103.261 80,9 7.498 86,0 110.759 86,0 Feminino 1.795 4,2 392 4,5 2.187 4,5 Ambos sexos 2.119 2,9 255 2,9 2.374 2,9 Ignorado 3.441 12,0 573 6,6 4.014 6,6 Número de envolvidos Um 90.329 75,4 6.086 69,8 96.415 69,8 Dois ou mais 15.205 12,0 1.926 22,1 17.131 22,1 Ignorado 5.123 12,7 708 8,1 5.831 8,1 Vínculo com agressorb Familiares 25.181 22,6 1.759 20,3 26.940 20,3 Amigos/conhecidos 28.530 25,6 3.321 38,4 31.851 38,4 Desconhecidos 19.496 17,5 1.498 17,3 20.994 17,3 Parceiros íntimos 22.748 20,4 188 2,2 22.936 2,2 Outros 15.313 13,8 1.880 21,7 17.193 21,7 Encaminhamentosb Conselho Tutelar 57.644 28,9 5.206 30,9 62.850 30,9 Rede de Saúde 61.570 30,8 5.101 30,2 66.671 30,2 Rede de Assistência Social 30.288 15,2 2.942 17,4 33.230 17,4 Ministério Público 5.180 2,6 536 3,2 5.716 3,2 Rede de Educação 2.640 1,3 364 2,2 3.004 2,2 Delegacia da Criança e de Adolescentes 2.295 1,1 265 1,6 2.560 1,6 Outros 40.074 20,1 2.454 14,5 42.528 14,5 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). aDados de 2021 são preliminares, sujeitos a alterações. bVariáveis com possibilidade de múltipla escolha. 8 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 Serviços de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) Na Figura 2 é possível observar que ocorreu um crescimento em todos os tipos de serviços de atenção às pessoas em situação de violência sexual para o mês de dezembro de cada ano da série analisada. Na Tabela 5 estão apresentados os números de serviços de atenção às pessoas em situação de violência sexual cadastrados em dezembro de 2021, por tipo de serviço, região e unidade da Federação (UF). Nota-se que as Regiões Sudeste e Nordeste apresentam o maior número de serviços, 487 e 393, respectivamente. Quanto aos serviços de natureza de urgência/emergência com classificação 001 – Serviço de referência para atenção integral à violência sexual, em dezembro de 2021, estavam cadastrados 309 serviços no CNES, havendo 111 (36,0%) na Região Sudeste, 67 (21,7%) nas Regiões Sul e Nordeste, 67 (11,3%) na Região Norte e 29 (9,4%) na Região Centro- -Oeste (Tabela 5). Em relação aos serviços de atenção ambulatorial, no período analisado, em dezembro de 2021 foram cadastrados na Região Norte 77 (16,8%), na Região Nordeste 80 (17,5%), na Região Sul 44 (9,6%), na Região Centro-Oeste 148 (32,4%), e a maior concentração desses serviços se deu na Região Sudeste 108 (23,6%) (Tabela 5). FIGURA 2 Número de serviços de atenção a pessoas em situação de violência sexual, por classificação segundo o mês de dezembro de cada ano, Brasil, 2015-2021 Fonte: Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). Quanto aos serviços de interrupção legal da gravidez (classificação 006), estavam cadastrados no CNES 108 serviços, havendo 39 (36,1%) na Região Nordeste, 33 (30,6%) na Região Sudeste, 11 (10,2%) na Região Centro- -Oeste, 14 (13,0%) na Região Sul, e 11 (10,2%) na Região Norte (Tabela 5). No que se refere aos serviços de coleta de vestígios, 155 estabelecimentos se cadastraram nessa classificação, havendo a maior quantidade de serviços na Região Sudeste (30,3%); Região Nordeste (28,4%); Região Norte (22,6%); Região Sul (11,0%); e Região Centro-Oeste (7,7%) (Tabela 5). 0 100 200 300 400 500 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Número de serviços Ano 001 – Atenção integral às pessoas em situação de violência sexual 006 – Atenção à interrupção de gravidez nos casos previstos em lei 007 – Atenção ambulatorial às pessoas em situação de violência sexual 008 – Coleta de vestígios de violência sexual 9 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 TABELA 5 Número de Serviços de atenção às pessoas em situação de violência sexual, por tipo de serviço, de acordo com as regiões e as unidades da Federação (UF). Brasil, dezembro 2021 Região/UF Atenção às pessoas em situação de violência sexual – Código 165 do SCNES Atenção integral às pessoas em situação de violência Atenção ambulatorial Interrupção legal da gravidez Coleta de vestígios Total Região Norte 35 77 11 35 158 Rondônia 2 7 – 4 13 Acre 2 2 1 – 5 Amazonas 14 29 6 10 59 Roraima 2 5 1 – 8 Pará 8 27 2 19 56 Amapá 1 2 – 1 4 Tocantins 6 5 1 1 13 Região Nordeste 67 80 39 44 230 Maranhão 5 22 2 2 31 Piauí 5 2 1 4 15 Ceará 7 25 8 21 61 Rio Grande do Norte 9 2 3 9 23 Paraíba 6 2 4 – 12 Pernambuco 15 16 10 3 44 Alagoas 3 – 1 – 4 Sergipe 1 1 1 – 3 Bahia 16 10 9 5 40 Região Sudeste 111 108 33 47 299 Minas Gerais 32 22 7 23 84 Espírito Santo 8 20 3 6 37 Rio de Janeiro 32 13 13 4 62 São Paulo 39 53 10 14 116 Região Sul 67 44 14 17 142 Paraná 19 11 1 7 38 Santa Catarina 26 29 6 7 68 Rio Grande do Sul 22 4 7 3 36 Região Centro-Oeste 29 148 11 12 200 Mato Grosso do Sul 4 6 2 3 15 Mato Grosso 2 47 4 3 56 Goiás 10 66 1 2 79 Distrito Federal 13 29 4 4 50 Brasil 309 457 108 155 1.029 Fonte: Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). 10 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 DISCUSSÃO De acordo com os dados apresentados, nota-se um aumento no número de casos notificados de violência sexual contra crianças e adolescentes em 2021 em comparação com o ano de 2020, o que representou o maior número de notificação entre os anos estudados. Esses dados podem ter sofrido influência da pandemia gerada pela covid-19, em que indivíduos e famílias precisaram ficar em isolamento social. Discute-se que o isolamento social pode ter facilitado o maior controle dos agressores sobre crianças e adolescentes e a perpetuação do silêncio das vítimas, podendo influenciar o aumento da ocorrência de violência sexual.7 Em relação ao menor número de notificações em 2020, uma possível explicação seria a subnotificação dos casos, devido ao fechamento das escolas e a diminuição dos atendimentos nos serviços de saúde, o que pode ter gerado estimativas subestimadas das notificações no referido ano.7 Em revisão sistemática que avaliou o impacto do isolamento social na ocorrência de violência intrafamiliar, entre elas a violência sexual, foi observado um aumento na ocorrência desse agravo nos estudos em que a coleta de dados ocorreu diretamente com os membros das famílias; no entanto os estudos que utilizaram fontes de informações secundárias, tais como registro hospitalares e da polícia, demonstraram que houve uma diminuição nos registros.8 É necessário, portanto, levar em consideração que o período da pandemia gerada pela covid-19 afetou explicitamente o funcionamento dos serviços de saúde e das escolas, que são pontos da rede de proteção fundamentais para esse grupo.9 Salienta-se que as crianças de 5 a 9 anos e os adolescentes de 10 a 14 anos estavam relacionados à maior proporção de notificações de violência sexual, sendo um crime contra a dignidade e a liberdade que gera danos ao longo da vida e intergeracionais. No Brasil, de acordo com o Decreto-Lei 2.848 de 1940, Código Penal, art. 217-A, considera-se estupro de vulnerável a conjunção carnal ou qualquer outro ato libidinoso com pessoas menores de 14 anos.10 O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmul N.º 593/2017, considera estupro de vulnerável todo e qualquer ato libidinoso, com ou sem o consentimento, em pessoas menores de 14 anos de idade.11 Observou-se também que a notificação de violência sexual em crianças e adolescentes teve maior proporção no sexo feminino. Acredita-se, contudo, que há um sub-registro dos casos de violência sexual entre os meninos, associados a fatores que limitam a identificação de violência, como estereótipo de gênero ou a crença de que os meninos não vivenciam a violência.12 Acrescenta-se que, quanto à raça/cor da pele, a notificação de violência sexual foi mais frequente em crianças e adolescentes da raça/cor da pele parda ou preta. Esse dado propõe a reflexão sobre como a intersecção de dimensões, como raça, classe e gênero, entre outras, expõe maiores vulnerabilidades e desigualdades nas situações de violências.13 Diante desse contexto, cabe destacar a atuação da Atenção Primária à Saúde (APS), como porta de entrada ao Sistema Único de Saúde e como coordenadora do cuidado nos territórios, e o papel dos profissionais da APS na abordagem às situações de violência. Os profissionais da APS devem estar atentos para reconhecer as violências, identificar os sinais e os fatores de risco, e, também, para promover cuidado ao estabelecer vínculo com crianças e adolescentes e seus cuidadores e a assistência à saúde visando identificar e prevenir as violências contra meninas e meninos. É importante ressaltar que a violência sexual é apenas uma das formas de violência que as crianças e os adolescentes podem sofrer, e que a pandemia gerada pela covid-19 também pode ter contribuído para o aumento de outras formas de violência, como a violência doméstica e o abuso emocional. É fundamental, portanto, que a rede de proteção esteja atenta a todas as formas de violência e que sejam desenvolvidas estratégias integradas para prevenir e enfrentar esse problema.19 Além disso, destacamos a necessidade de políticas públicas e programas de prevenção e combate à violência sexual contra crianças e adolescentes, principalmente para aqueles que estão em situação de vulnerabilidade, como as meninas negras, que foram as mais afetadas pelos casos de violência sexual notificados no estudo em questão. É fundamental que essas políticas e os programas envolvam não só as áreas de saúde e educação, mas também outros setores, como assistência social, justiça e segurança pública, de forma a garantir uma atuação integrada e efetiva na proteção desses grupos.33 Quanto ao local onde ocorreram as violências sexuais, foi constatado que, para crianças e adolescentes, a maior proporção se deu na residência. No domicílio ocorrem diferentes tipos de violência, nesse ambiente considerado privado, a violência se caracteriza como silenciosa e recorrente.13 Esse fato tem relação com o vínculo com o agressor, em que a maior proporção é de familiares. Cabe destacar que essa dinâmica da violência contra crianças e adolescentes dificulta conhecer suas particularidades e a implementar medidas de intervenção.14 Tanto a ocorrência na residência como o agressor ser comumente alguém 11 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 próximo da criança ou adolescente produz ainda mais vulnerabilidades, promovendo uma sensação constante de insegurança e medo e contribuindo para a manutenção de uma cultura violenta. Os dados chamam a atenção para o baixo percentual de encaminhamentos para o Conselho Tutelar e para a Rede de Saúde. É compreensível que a dinâmica do preenchimento da ficha de notificação compulsória de violência é distinta nos diversos serviços e muitas vezes não tem fluxo definido, e o profissional que atende a vítima nem sempre será aquele que irá preencher a notificação, ou fazer o encaminhamento dos casos na rede. Dessa forma, pode ocorrer perda de informações durante o processo de preenchimento. No entanto, tendo em vista que o Conselho Tutelar deve ser acionado obrigatoriamente nos casos que envolvem violência contra crianças e adolescentes, o baixo preenchimento desse campo pode sinalizar a desarticulação da rede e a falta de capacitação dos profissionais sobre o preenchimento da ficha. Considerando que a maioria das crianças e adolescentes se encontram em ambiente escolar, a parceria entre saúde e educação por meio do Programa Saúde Escolar (PSE) pode ser uma estratégia para orientação desse grupo quanto ao reconhecimento de situações de violência e busca de apoio. As ações do PSE devem ser desenvolvidas considerando o contexto social, histórico e cultural de cada território e devem promover a redução de danos físicos e psicológicos nos estudantes por meio da promoção da cultura de paz e de direitos humanos.15 Outro ponto a ser ressaltado é a importância da educação sexual na prevenção da violência sexual. É fundamental que os adolescentes recebam informações adequadas sobre sexualidade e relacionamentos saudáveis, de forma a capacitá-los para identificar situações de violência sexual e buscar ajuda. Além disso, é necessário que a educação sexual seja inclusiva, abordando questões de gênero, raça e diversidade sexual, de forma a evitar estereótipos e preconceitos que possam contribuir para a perpetuação da violência sexual. Diante desse cenário, pontua-se a notificação de violência no Sinan como instrumento estratégico para o fortalecimento da vigilância em saúde ao dar visibilidade ao agravo por meio da produção de dados, da identificação do perfil epidemiológico, subsidiando políticas públicas de saúde e a implementação de ações prioritárias para a prevenção e o enfrentamento dos casos de violência. Destaca-se ainda que as notificações de violências também têm por finalidade promover o cuidado e a inserção da pessoa em situação de violência na rede de atenção, cuidado e proteção. No que tange às situações de violência sexual, cabe destacar a importância da notificação na oferta e no estabelecimento de fluxo de cuidado, podendo sinalizar aos profissionais o rastreamento e as medidas profiláticas de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais. No caso de meninas, visa também viabilizar o acesso às medidas de contracepção de urgência, e à interrupção legal da gestação.16 Ademais, a notificação dos casos de violência sexual é fundamental para o planejamento e para a implementação de políticas e programas de prevenção e combate a esse tipo de violência. Os profissionais de saúde, educação e assistência social devem ser capacitados e orientados para o preenchimento adequado das fichas de notificação e o encaminhamento dos casos para os órgãos responsáveis. É necessário que a sociedade como um todo seja conscientizada sobre a importância da notificação no Sinan e do enfrentamento da violência sexual contra crianças e adolescentes, de forma a garantir a proteção desses grupos e a construção de uma cultura de paz e respeito aos direitos humanos. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES O Ministério da Saúde desenvolve ações e estratégias amparadas na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança – PNAISC e nas Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens na promoção, proteção e recuperação da saúde.17,18 Reconhece, reafirma, protege e assegura às crianças e adolescentes todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, com o intuito de lhes conceder o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições plenas de liberdade e dignidade, conforme destaca o Estatuto da Criança e do Adolescente.19 Nesse sentido, as atividades realizadas para implementação das normativas consistem em apoiar as ações de promoção da saúde e da cultura de paz, bem como a prevenção de violências e de riscos e agravos; em articular as ações e estratégias da rede de saúde, visando a implementação da linha de cuidado e a qualificação dos serviços de saúde para atenção integral a crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência; e em dialogar com outros setores que compõem o Sistema de Garantia de Direitos das crianças e adolescentes, para fortalecer a rede de proteção no território. 12 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 Diante disso, o Ministério da Saúde recomenda as seguintes ações para estados e municípios: Implementação da Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências:20 fortalecimento da atuação dos profissionais e gestores de saúde para a integralidade do cuidado em todas as suas dimensões (acolhimento, atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de proteção social), com apoio por meio do material Metodologias para o Cuidado de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências.21 Realização de ações no âmbito do Programa de Saúde na Escola (PSE) na temática de prevenção das violências e promoção da cultura de paz e de direitos humanos, com base nos Cadernos Temáticos e nos Guias de Bolsos.2,14 Qualificação do cuidado de crianças e adolescentes, por meio da implementação da Linha de Cuidado de Puericultura e Hebicultura.22 Capacitar profissionais na atenção integral à saúde de crianças e adolescentes: » Curso Proteger e cuidar de adolescentes na Atenção Primária à Saúde.23 » Curso Primeira infância e intersetorialidade.24 » Utilização da Caderneta da Criança, versão menina e menino,25,26 como acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. » Utilização da Caderneta de Saúde de Adolescentes, versão menina e menino,27 como acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.28 Implementação da Lei N.º 13.431, de 2017, referente à escuta especializada no SUS e à comunicação com a rede intersetorial:5 Curso de escuta de Crianças e Adolescentes na rede de serviços do SUS https://www.unasus.gov.br/ cursos/curso/46743.29. Fortalecer a vigilância e o monitoramento dos casos de violências contra crianças e adolescentes, bem como capacitar os profissionais de saúde no preenchimento da Ficha de Notificação. Ampliar o número de municípios e unidades de saúde que notificam casos de violência, bem como fortalecer a rede de atenção e de proteção integral às pessoas em situação de violência. Ampliar a cobertura do Sistema Viva, conforme o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil, 2021-2030 (Plano de Dant).30 Ampliar e qualificar os serviços de atendimento de crianças e adolescentes de ambos os sexos em situação de violência sexual. Fortalecer os serviços de atenção psicossocial de crianças e adolescentes por meio da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS. Garantir o acesso aos serviços de interrupção da gestação, previstos em lei, de meninas e mulheres vítimas de violência sexual. » Curso Juventude e participação social.31 Fortalecimento de vínculos familiares e comunitários: » Utilização da Caderneta da Criança, versão menina e menino, pela família e cuidadores. » Leitura do Livro: Diálogos sobre Adolescentes e Jovens: Estratégias para Políticas Públicas.32 » Família e Adolescentes.33 Para que haja efetividade na implementação dessas ações e proteção dos direitos das crianças e dos adolescentes, é necessária a articulação intersetorial, envolvendo as instâncias públicas governamentais da assistência social, da saúde, da educação, da cultura, da segurança pública, bem como da sociedade civil. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos desse público. Nessa perspectiva, a representação desse panorama epidemiológico e situacional revela a importância de conhecer e dimensionar a violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil, considerando a perspectiva da interseccionalidade. Essa ferramenta analítica e de práxis social permite compreender como a violência sexual se manifesta a partir da desigualdade social, das relações de poder e do contexto social, que permeiam a vida desses sujeitos.34 13 Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente | Ministério da Saúde Volume 54 | N.º 8 | 18 Maio 2023 REFERÊNCIAS 1. Teodoro CC. Criança e adolescente: da invisibilidade social e naturalização da violência à perspectiva da proteção integral. Humanidades em Perspectivas; 2, https://www. revistasuninter.com/revista-humanidades/index.php/ revista-humanidades/article/view/117. 2. 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Primeira Infância e intersetorialidade [acesso em 20 abr 2023]. Disponível em: https://avasus.ufrn.br/local/ avasplugin/cursos/curso.php?id=446. 25. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde Materno Infantil, Coordenação-Geral de Saúde Perinatal e Aleitamento Materno. Caderneta da Criança – Passaporte da Cidadania (versão menina). 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [acesso em 2023 Abr 18]. 109 p. Disponível em: https:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_ crianca_menina_5.ed.pdf. 26. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde Materno Infantil, Coordenação-Geral de Saúde Perinatal e Aleitamento Materno. Caderneta da Criança – Passaporte da Cidadania (versão menino). 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [acesso em 2023 Abr 18]. 109 p. Disponível em: https:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_ crianca_menino_5.ed.pdf. 27. 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Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/familia_ adolescentes.pdf. 34. Teodoro C. Violência sexual na infância: gênero, raça e classe em perspectiva interseccional. Zero-a-seis [Internet]. 2022 [acesso em 2023 abr 15]; 24(especial): 1582-98. Voltar ao início Coordenação-Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis/Departamento de Análise Epidemiológica e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis – Cgdant/Daent/SVSA